医疗险 or 重疾险，你真的分清楚了吗？

医疗保险最近两年呈现出爆发式增长，较大原因是“网红百万医疗”以及互联网保险平台的大力推动。

医疗险，全称为：医疗费用保险。是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险，它是健康保险的主要内容之一。

健康保险分为四大类：医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险。医疗保险和疾病保险是最常见的。

医疗保险的作用，主要是为被保险人的医疗费用提供补偿保障。通常医疗险理赔的总金额，不超过被保险人总的医疗费用支出。

根据保障水平的不同，笔者将市场上的医疗险细分为4类：普通住院医疗、次中端医疗、中端医疗、高端医疗（详见下图）。

医疗险分类表

重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时给付保险金的健康保险产品。

重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。

重疾险也属于健康保险，归类在疾病保险下。疾病保险除了重大疾病保险，还有恶性肿瘤疾病保险等。

重大疾病保险不仅仅是用作补偿医疗费用的，更重要的作用在于持续保障后续的康复治疗费用以及康复期内的收入损失补偿。将重疾险当做医疗费用补偿工具，是片面和不恰当的。

根据产品特色和主要功能的不同，笔者也将市场上众多重大疾病保险产品细分为多种类型，具体如下图所示。

重疾险分类表

一、同属于健康保险

医疗险和重疾险，都可以为被保险人的身体健康遭受损失时提供资金支持，从而有利于恢复健康。

二、都能为重大疾病治疗提供资金支持

重大疾病合同所约定的疾病、疾病状态、手术等情况下发生的医疗费用支出，同时属于医疗保险的理赔范围。发生重疾的情况，可以使用重疾险，也可使用医疗险理赔。

笔者发现，有的投保人认为：医疗险的保障责任更加全面、费用更加低廉，觉得医疗险完全可以替代重疾险，作为健康保障的主要手段。

然而，重疾险、医疗险作为不同的保险种类，主要的保障责任和解决的问题是不同的，它们存在众多的差异点，我们应该全面认识两类产品的异同，从而更好地选择适合的产品。

一、费用补偿型 or 定额给付型

医疗险属于费用补偿型，通常理赔金额不超过总医疗费用支出，也就是花多少，报多少。

若还有设置免赔额、自付比例、区分社保范围等情况，则医疗险报销的费用会更少。

比如某次住院，花了10万元（都属于保险责任），其中8万属于社保范围，2万属于社保外费用。社保范围部分使用社保报销了6万，剩余2万。若是使用不限社保报销、100%赔付的医疗险产品，则可以将剩余的4万全部进行理赔。

重疾险则是发生合同规定的疾病条件，直接给付购买的保额（买10万，给付10万；买50万，给付50万）。对于保险金的使用，没有做要求，被保险人可以自行处理，可以用作疾病治疗，也可用作其他途径。

二、事后补救 or 事前支持

医疗险，一般需要被保险人先行垫付医疗费用（可直付的高端医疗除外），治疗完成后，再向保险公司申请理赔。

若是发生超过家庭承受能力的大额开支，势必对家庭财务和被保险人的及时、充分的治疗形成巨大考验。包括治疗期间本人的收入损失，或者提供照顾的家人的收入损失，是无法覆盖的。

——某医疗险  保险金申请规定

重疾险的理赔，大多疾病是确诊首次患病即可理赔（当然有的疾病属于手术责任、有的疾病属于一种疾病状态，则另当别论），并不一定要求必须先自行垫付治疗费用。

当真正发生重大疾病的时候，一般会急需几十万到上百万的医疗费用。这个时候重疾险可以真正提供支持。而医疗险则需要垫付，必须自己首先拿出巨额的资金，若家庭经济实力不足，治病前期可能回因费用问题导致无法及时治疗、后期康复也会受到影响。

——某重疾险  保险责任规定

——某重疾险  保险金申请规定

三、保险责任、疾病程度要求不同

医疗险的保险责任覆盖范围更广，不区分是意外或疾病，不区分是否达到某种疾病规定的程度或理赔条件（如重大疾病），只要是合理且必须的医疗费用支出，就可申请理赔，理赔条件更加宽泛。

但同时，医疗险的细分责任、各项费用限额规定非常细致，有的费用设置了赔付限额或赔付比例。并不意味着医疗险责任范围内就可以全部理赔。

重疾险的疾病，一般程度都比较严重，需要的治疗资金、康复时间、持续治疗要求都比较高。

相对而言，重疾险主要责任简单，对于主要责任的定义和标准，各家公司都比较类似，相对也容易理解。

四、续保规定不同

通常的重疾险产品，保障期限是终身（定期重疾除外），无论缴费期是否完成后，保障期限都是终身有效的，自然也不存在续保的障碍。

但重疾险也有缺点，大多数重疾险为1次理赔，重疾理赔后合同结束，被保险人也就不再有重疾的保障。近年新出的重疾多次赔付的产品，也是一个解决重疾多次理赔的途径。

目前的医疗险产品，几乎都是短期健康险，无严格意义“保证续保”条款。虽然很多公司都承诺续保到80、85、99岁等等，但实际上是存在无法续保的风险的。

我们查看《健康保险管理办法》，目前的医疗险产品几乎都是不含“保证续保”条款的短期健康险产品，也就是说保险公司有权利和可能根据市场情况进行停售或不再接受续保。就算有条件写“保证续保”条款的公司（寿险、健康险公司），基本上也都没有加入该条款，也是出于自身风险规避的考量，毕竟医疗和疾病风险的变动较大、精算的难度也较大。

健康保险管理办法

第三条  健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。

长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。

短期健康保险是指， 保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。保证续保条款是指， 在前一保险期间届满后， 投保人提出续保申请， 保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。

第七条  依法成立的人寿保险公司、 健康保险公司， 经中国保监会核定， 可以经营健康保险业务。

前款规定以外的保险公司， 经中国保监会核定， 可以经营短期健康保险业务。

——某医疗险 续保规定

五、免责条款的差异

重疾险的免责条款，相对固定，比较简单，一般都是八九条，各家重疾险的免责条款差异也不是太大。

——某重疾条款  责任免除

医疗险由于具体细分责任规定细致，各项费用限额的规定十分具体，且保险责任设置的差异性巨大。因此，医疗险条款的责任免除，各家公司、不同产品之间的差异也非常大。医疗险免责条款规定特别细致，一定要仔细研读。

——某医疗险条款  责任免除

六、费率的差异

医疗险一般为自然费率。买一年，保一年。保费随着被保险人年龄而不断增长（未成年时期则有可能不断降低），一直缴费到保障期限最后。年轻人的保费一般会非常便宜，但到了五六十岁，甚至七八十岁，保费还是相对比较昂贵的。

这种情况下，有的投保人有可能因保费问题而选择不再续保，这也是我们买医疗险可能的风险。

重疾险一般为均衡费率。每年的保费、缴费期限、保障期限从一开始就确定了，保障的总额也确定了。相对医疗险而言，重疾险产品对于重大疾病的针对性保障，确定性更强。

综上所述，笔者主要得出一个结论。

医疗险不可替代重疾险；

重疾险不可替代医疗险；

它们各自的作用是独一无二的。

一、医疗险和重疾险功能不同、作用互补

针对重疾风险，重大疾病保险是最重要的解决方案。考虑保险转嫁重疾风险的家庭，一般无力承担重疾导致的风险开支或承受能力有限。这时，重疾险给付的保险金就尤为重要。

医疗险的主要作用，在于覆盖家庭经济能力可承受的，一般的疾病、意外住院费用报销（比如每年住院花费一两万或几十万，根据家庭经济能力而定）。医疗险可以覆盖重大疾病责任，但前提是自己家庭有能力先行垫付：重疾首次治疗费用、后续康复治疗费用，但期间的收入损失就自己承担了。

二者不是对立的关系。两者结合，可以提供差异化的保障，覆盖更广的保险责任。非重疾的一般住院费用，医疗险可以解决。重大疾病的费用，先用重疾险，再用医疗险。实现更强有力的保障，岂不更好。

二、考虑健康险的顺序

按照频率低、损失大的风险优先转嫁的原则，重大疾病风险应该是普通家庭考虑健康保障的首选，超级土豪可以不考虑。

医疗保险同样是普通人考虑健康保险的重要选项，它没有重疾险那么急迫和重要，但提供的补充保障也是非常重要的。

对于很富裕的家庭或高净值家庭，自己有充足的资金解决看病问题，重疾险的作用可能显得不是那么重要。这时候，高端医疗险产品的价值可能更被看好（医疗直付服务、高端医疗资源的提供等）。

三、不能把医疗险当重疾险用

对普通人/普通家庭而言，医疗险不太适合作为唯一的健康保险方案。我们不应沉醉于“百万医疗”虚无的保额保障，或妄图只靠中端医疗险解决所有的健康保障。

每一类产品的作用都是有限的，不同的风险需要不同的解决方法。重大疾病保险也不能适用于所有情况，医疗保险也是这样。

总之，保险要按需搭配。不同的家庭情况、不同的需求对应不同的解决方案，保险产品只是解决问题的工具。

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